Гіпертрофія язикового мигдалика і можливість ії корекції фізичним чинником: дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.19 «Оториноларингологія» (222 – Медицина)

Abstract

Актуальність дослідження. Язиковий мигдалик (ЯМ) є частиною лимфаглоткового кільця Пирогова-Вальдейера, якій розташовується в зоні найбільшого фізичного, термічного впливу. При патологічних навантаженнях, що перевищують адаптаційні можливості, виникає гіпертрофія язикового мигдалика (ГЯМ) з комплексом патологічної імпульсації з області кореня язика. Ці прояви частіше пов'язують з розладами моторики, неврологічними порушеннями, а об'єктивна причина діагностуєтся рідко. Це пов'язано з труднощами огляду у відносно важко доступній зоні, відсутністю алгоритмів діагностики хворих з подібними скаргами. Хірургічні втручання в цій зоні вважаються небажаними через небезпеку кровотеч. Втручання, в основі яких використовуються енергія випромінювання, мають не тільки позитивні якості, але і серйозні недоліки. Методом вибору в високочутливій зоні кореня язика став кріохірургічний малоінвазивний метод, який має анестезуючий ефект, здатність до термічної абляції судин, загоєння з органотиповим відновленням тканин. Мета дослідження: поліпшити якість життя пацієнтів з ГЯМ, шляхом розробки ефективних методів діагностики і лікування. Оцінити роль імунорегуляторних змін у патогенезі ГЯМ і обґрунтувати можливість корекції локальних змін дією фізичного чинника (кріодеструкція). Наукова новизна: Вперше дана клініко-епідемічна характеристика розповсюдженості гіпертрофії язикового мигдалика у хворих з ЛОР- патологією в Одесі і Одеській області. Вперше на підставі комплексних клініко-лабораторних досліджень вивчено частоту і характер супутньої соматичної патології у хворих з гіпертрофією язикового мигдалика. Вивчено частоту виявлення інфекції герпес вірусної етіології у хворих з гіпертрофією язикового мигдалика. На підставі збору анамнестичних даних, лабораторних досліджень, вивчена частота виявлення гіпертрофії язикового мигдалика у пацієнтів з гіпертрофією лимфоглоткового кільця, станом після тонзилектомії. Проведено паралель між клінічним перебігом ГЯМ, віковими особливостями гормональних, імунорегуляторних процесів, що дозволяє поліпшити розуміння природи цього стану. Удосконалено методику кріодеструкції гіпертрофії язикового мигдалика. Методика впроваджена в практичну медицину. Для полегшення роботи практикуючого лікаря, розроблений алгоритм діагностики і лікування гіпертрофії язикового мигдалика. Дисертація базується на аналізі комплексного клініко-інструментального дослідження 119 пацієнтів з ГЯМ, яка виявилася при огляді 850 осіб з патологією ЛОР- органів, подібними скаргами на утруднене ковтання, відчуття стороннього тіла в горлі, першіння, хропіння. Відзначено, що найбільш поширеним фоновим оториноларингологічним захворюванням при гіпертрофії ЯМ є патологія лімфоглоткового кільця: хронічний тонзиліт - 35,3%, хронічний фарингіт - 22,7%, стан після тонзилектомії - 37,8%. Часто виявлялася супутня патологія щитовидної залози, зміни в ендокринно-статевій сфері, персистенція вірусів, патологія шлунково-кишкового тракту. Було визначено, що макроскопічні зміни язикового мигдалика і, пов'язані з цим, клінічні прояви, зумовлені збільшенням об'єму і маси тканин, які беруть участь у структурі язикового мигдалика за рахунок різкого збільшення числа і розмірів прошарків грубих фіброзних волокон основної речовини; формування великих ділянок жирових клітин; деформації і розгалуження протоків слизових залоз, судинної мережі; виснаження власне слизової оболонки, лімфоїдної тканини. Темпи проліферації корелюють з вираженістю запалення. Причини виникнення ГЯМ являють собою складний патогенетичний процес. Механізм цих змін пов'язаний з дією патогенів, комплексу антиген-антитіло, які викликають виснажливу активацію і пряму деструктивну дію на тканинні елементи ЯМ, при цьому вираженість місцевих імунних порушень більше, ніж системних. Проведення консервативного лікування 119 осіб, покращувало стан хворих та клініко лабораторні показники, але через місяць ці показники повертались до первинних значень. Не змінювався і об’єм мигдалика, число скарг було незмінним. Для усунення локальних змін тканини мигдалика, у 76 осіб застосували кріохірургічний метод з використанням аплікатора з прокладкою з теплоізоляційного матеріала на тильній поверхні, та індивідуального поліетиленового ковпачка. Ця конструкція спрощувала процес відтаювання, зменшувала механічне травмування тканин глотки, що скорочувало відновний післяопераційний період. Іншим хворим продовжили проведення консервативного лікування з урахуванням етіології захворювання. Через місяць після кріохірургічного лікування порівняння клініко- лабораторних результатів в групі з кріохірургічним і консервативним лікуванням, показало значне і стійке поліпшення суб'єктивного оцінювання хворими свого стану: в 3-4 рази скорочення числа скарг на симптоми основного комплексу (відчуття чужорідного тіла в глотці від 91,6%до 9,2%, «порожнього ковтка» від 32,8% до 9,2%, утруднення дихання, хропіння від 41,2% до 10,5%, відзначалося зниження симптомів загального характеру. Язиковий мигдалик значно зменшився в розмірах у 58 хворих (76%) визнали цей результат позитивним. У решти пацієнтів -18 осіб (24%), величина мигдалика змінилася на 1/3. Спостерігалося зниження рівня антитіл у сироватці крові до тканини язикового мигдалика від 26,6±0,8 до 11,1 ± 1,9; рівень ЦІК, мг/мл від 182,9±12,2 до 149,0±11,0; АSLO від 262,3±25,2 до 170,7±1,2. Досвід застосування наднизьких температур, висока чутливість зміненої сполучної тканини та епітелію до кріовпливу, з подальшим заміщенням цих тканин на функціонально повноцінні, обумовлює часткове відновлення нормальної структури язикового мигдалика, зменшення умов для поглиблення патологічних процесів в організмі. Однак, в силу локальності коригуючого впливу, загальносистемних умов для повного відновлення регуляції імунних процесів не створюється. Виходячи з цього, найбільш результативними способами лікування даної патології повинні бути ті, які включають методи локальної дії на змінені тканини, та методи, що впливають на стан регуляторних процесів в організмі, зменшують запалення, утворення комплексу антиген-антитіло в тканинах, а отже і вираженість процесу проліферації. Практичне значення отриманих результатів. 1. Проведені дослідження відображають особливості перебігу гіпертрофії язикового мигдалика у груп пацієнтів з ЛОР захворюваннями, що дозволить лікарям поліпшити діагностику цієї патології. При огляді пацієнтів необхідно дотримуватися певного алгоритму, що включає в себе дослідження гортаноглотки з використанням ендоскопічної техніки. 2. Розширено та поглиблено уявлення про патогенез гіпертрофії язикового мигдалика і ролі імунорегуляторних зрушень, що відбуваються в організмі. При збільшенні язикового мигдалика у пацієнтів підліткового віку, слід делікатно ставитися до лімфоїдної тканини мигдалика і розглядати процес що відбувається, як компенсаторно-пристосувальний в цілому організмі, у відповідь на неспроможність лімфоїдної тканини на тлі тимчасових дисгормональних станів. Лікувально-відновні заходи спрямувати на посилення здатності організму до адаптації. При обстеженні хворих старшої вікової групи, слід посилити діагностичну настороженість для виключення новоутворень, кислотозалежних захворювань, виявлення причин імунорегуляторних зрушень, що призводять до збільшення тканини язикового мигдалика. 3. Удосконалено методику холодової деструкції гіпертрофії язикового мигдалика та визначено особливості застосування, прогнозування подальшої тактики та об'єму оперативного втручання залежно від ступеня гіпертрофії язикового мигдалика, особливостей будови тканини. 4. Оцінені результати лікування хворих холодовою деструкцією гіпертрофованої тканини язикового мигдалика у віддаленому періоді, що підтвердило редукцію клінічних симптомів і поліпшення лабораторних показників, дозволило обґрунтувати планування індивідуального лікування пацієнтів з гіпертрофією язикового мигдалика. Для спрощення впровадження результатів роботи у практичну медицину, розроблено діагностичні та лікувально профілактичні алгоритми.

Relevance of research. The lingual tonsil (LT) is a part of the lymphatic pharyngeal ring of Pirogov-Waldeyer, which is located in the area of greatest physical, thermal impact. At the pathological loadings exceeding adaptive possibilities there is a hypertrophy of the lingual tonsils (LTH) with a complex of pathological impulses from area of a root of tongue. These manifestations are more often associated with motility disorders, neurological disorders, but the objective cause is rarely diagnosed. This is due to the difficulties of examination in a relatively inaccessible area, the lack of algorithms for diagnosing patients with similar complaints. Surgery in this area is considered undesirable because of the risk of bleeding. Interventions based on the physical properties of energy have not only positive qualities but also serious shortcomings. The method of choice for the highly sensitive area of the root of the tongue was cryosurgical minimally invasive method, which has an anesthetic effect, the ability to thermal ablation of blood vessels, healing with organotypic tissue repair. The purpose of the study: to improve the quality of life of patients with LTH, by developing effective methods of diagnosis and treatment. To evaluate the role of immunoregulatory changes in the pathogenesis of LTH and to substantiate the possibility of correction of local changes by the action of a physical factor (cryosurgery). Scientific novelty. New scientific data on the clinical course of hypertrophy of the lingual tonsil. This clinical and epidemiological characteristics of the prevalence of tonsil hypertrophy in Odessa and Odessa region. For the first time on the basis of complex clinical and laboratory, instrumental researches, the frequency and character of ENT diseases and concomitant somatic pathology at patients with a hypertrophy of lingual tonsil are studied. The role of infection of viral etiology of lymphadenitis profile in the development of hyperplastic processes in the tissue of the lingual tonsil is determined. A parallel was drawn between the clinical course of LTH, structural changes and age features of hormonal, immunoregulatory processes, which improved the understanding of the nature of this condition, and helped to develop methods of complex treatment of LTH. A method of treatment of patients with hypertrophy of the lingual tonsil has been developed. The technique of cryodestruction of hypertrophy of the lingual tonsil has been improved. Algorithms for the diagnosis and treatment of lingual tonsil hypertrophy have been developed. The dissertation is based on the analysis of a complex clinical and instrumental study of 119 patients with LTH, which was revealed in the examination of 850 people with pathology of the ENT organs, similar complaints of difficulty swallowing, foreign body sensation in the throat, itching, snoring. It is noted that the most common background otorhinolaryngological disease in hypertrophy of the LT is the pathology of the lymphopharyngeal ring: chronic tonsillitis 35.3%, chronic pharyngitis 22.7%, the condition after tonsillectomy 37.8%. Concomitant pathology of the thyroid gland, changes in the endocrine- genital area, persistence of viruses, pathology of the gastrointestinal tract were often detected. It was determined that macroscopic changes of the lingual tonsil and related clinical manifestations due to increased volume and mass of tissues involved in the construction of the lingual tonsil due to a sharp increase in the number and size of layers of coarse fibrous fibers of the main substance; formation of large fields of fat cells; deformation and branching of the ducts of the mucous glands, vascular network; depletion of the mucous membrane, lymphoid tissue. The rate of proliferation correlates with the severity of inflammation. The causes of LTH are a complex pathogenetic process. The mechanism of these changes is associated with the action of the antigen-antibody complex, which causes debilitating activation and direct destructive action on the tissue elements of the LT, with the severity of local immune disorders is greater than systemic. Conservative treatment of 119 people improved the condition of patients and clinical and laboratory parameters, but a month later these indicators returned to their original values. The volume of the tonsils did not change, the number of complaints was the same. To eliminate local changes in the tonsil tissue, 76 people used a cryosurgical method. Using an applicator with a gasket of insulating material on the back surface, and an individual polyethylene cap. This design simplified the thawing process, reduced mechanical trauma to the pharyngeal tissues, which shortened the postoperative recovery period. Other patients continued conservative treatment, taking into account the etiology of the disease. One month after cryosurgical treatment, a comparison of clinical and laboratory results in the group with cryosurgical and conservative treatment showed a significant and sustained improvement in patients' subjective assessment of their condition: 3-4 times reduction in the number of complaints of symptoms of the main complex. 91.6% to 9.2%, "empty empty sip" from 32.8% to 9.2%, difficulty breathing, snoring from 41.2% to 10.5%, there was a decrease in general symptoms. The lingual tonsil significantly decreased in size in 58 patients (76%) found this result positive. In the remaining 18 patients (24%), the size of the tonsil changed by 1/3. There was a decrease in the level of antibodies in the serum to the tissue of the lingual tonsil from 26.6 ± 0.8 to 11.1 ± 1.9, the level of CEC, mg / ml from 182,90±12,22 to 149.0 ± 11.0, ASLO IU / ml from 262.3 ± 25.2 to 170.7 ± 1.2. The experience of using ultra-low temperatures, high sensitivity of the altered connective tissue and epithelium to cryopreservation, with subsequent replacement of these tissues with functionally complete ones, causes partial restoration of the normal structure of the tonsil, reducing conditions for deepening pathological processes in the body.However, due to the locality of the corrective effect, system- wide conditions for the full restoration of the regulation of immune processes are not created. Based on this, the most effective ways to treat this pathology should be those that include methods of local action on the affected tissues, and methods that affect the state of regulatory processes in the body, reduce inflammation, antigen- antibody complex formation in tissues, and hence the severity proliferation process. The practical significance of the results. 1. The studies reflect the peculiarities of the course of hypertrophy of the tonsils in groups of patients with ENT diseases, which will allow doctors to improve the diagnosis of this pathology. When examining patients, it is necessary to follow a certain algorithm, which includes examination of the larynx with the use of endoscopic techniques. 2. The idea of the pathogenesis of lingual tonsil hypertrophy and the role of immunoregulatory changes occurring in the body is expanded and deepened. When enlarging the lingual tonsil in adolescent patients, the lymphoid tissue of the tonsil should be treated gently and the process should be considered as compensatory- adaptive in the whole body in response to the failure of lymphoid tissue on the background of temporary dyshormonal conditions. Therapeutic and restorative measures are aimed at strengthening the body's ability to adapt. 3. The method of cold destruction of lingual tonsil hypertrophy is improved and the peculiarities of application, prediction of further tactics and volume of surgical intervention depending on the degree of lingual tonsil hypertrophy, peculiarities of tissue structure are determined. 4.The evaluated results of treatment of patients with cold destruction of hypertrophied lingual tonsil tissue in the long term, which confirmed the reduction of clinical symptoms and improvement of laboratory parameters, allowed to justify the planning of individual treatment of patients with lingual tonsil hypertrophy. To simplify the implementation of the results of work in practical medicine, diagnostic and treatment-prophylactic algorithms have been developed.